"L'émotion douleur : un modèle corporo-psycho-social
rendant compte des processus hypnotiques"

Marie Santiago Delefosse*

Problématique et cadre de référence

Les questions sur l'analgésie et la douleur sont au coeur des travaux actuels concernant le fonctionnement hypnotique.
Pour les tenants de la néo-dissociation (Hilgard, 1977, 1992) l'étude de l'analgésie hypnotique permet de mettre en évidence la dissociation de la conscience caractéristique de l'hypnose. Alors que pour les tenants de l'approche socio-cognitive, il n'y a pas de dissociation, mais effort actif et effets de compliance avec le thérapeute (Spanos 1986 ; Farthing et al. 1984).
Partant de mon expérience du travail sur la douleur chronique hors atteinte somatique (Santiago-Delefosse, 1997, 1999), je présente ici une modélisation qui tente de dépasser ce débat. Ancrée dans le développement, cette modélisation tient compte des trois axes fondamentaux constitutifs de l'être humain : l'axe corporel sans lequel toute sensation douloureuse serait inexistante, l'axe cognitif sans lequel aucune interprétation ni de la douleur, ni de la situation ne serait possible, et enfin l'axe socio-affectif et émotionnel sans lequel les êtres humains ne pourraient partager le même monde à travers les images et les mots et donc la thérapie.
La douleur chronique est considérée dans sa composition bipolaire (Szasz, 1957). Un pôle renvoyant à la sensation et l'autre à la souffrance émotionnelle qui résulte du déchiffrage mental de la sensation ; c'est celui-ci qui intéresse le travail hypnotique. En tant qu'appel, le phénomène douloureux est au service de la communication humaine dans son aspect émotionnel.
L'émotion (douloureuse par exemple) est considérée comme un processus multidimensionnel associé à des sensations et impliquant trois composantes : physiologique, cognitive et expressive. Elle se présente comme un mélange d'excitation physique, de comportement actif et d'expérience consciente interprétative et subjective (Christophe, 1998 ; Myers, 1998)
Définir la douleur comme une émotion n'est pas nouveau dans le champ des recherches hypnotiques, ainsi Beecher dès 1959 puis Mc Glashan et al., en 1969 proposent de différencier l'expérience douloureuse en ses deux composantes : perception et souffrance émotionnelle. Pourtant peu d'auteurs ont prolongé ces travaux car faire de l'émotion douloureuse un axe de l'interaction et de la communication humaine exige un modèle complexe.
Dans la suite de mes précédents travaux, je maintiens que le cadre hypnotique est avant tout relationnel et qu'il mobilise des modes communicationnels précoces (Santiago-Delefosse, 1998). J'adhère donc aux travaux qui considèrent qu'une scission imposée entre corps et esprit d'une part, et esprit et contexte, d'autre part (Davidson, 1982 ; Bruner, 1990 ; Varela et al., 1993) perpétue l'erreur de Descartes. L'homme souffrant ne peut se réduire ni à l'automate, ensemble de sensations et de réponses réflexes, ni au computer, machine à penser, ni à un pion sur un échiquier social.
Je présenterai d'abord le modèle (Santiago-Delefosse, 2000a) issu d'une lecture des travaux walloniens sur le fonctionnement mental dans lequel je situe la souffrance émotionnelle, puis l'apport du modèle au débat actuel entre théories de la néo-dissociation hypnotique et théories socio-cognitives, pour conclure sur une réflexion de prise en charge thérapeutique issue de ces débats.

1. Un modèle développemental du fonctionnement mental

Le système primaire émotionnel, se présente comme le premier système de communication nourrisson-entourage et, à mon sens, se trouve fortement mobilisé dans le travail hypnotique. Le modèle développemental et évolutif issu d'une relecture des travaux de H. Wallon (1879-1962) permet d'étudier la fonction psychologique propre des émotions au-delà de leur manifestation physiologique, mais dans leur ancrage social et corporel (Santiago-Delefosse, 2000b).
A la base du modèle proposé on distingue : les automatismes, les sensibilités, les fonctions (clonique et tonico-posturale).

Automatismes

Chez l'homme, l'origine de l'émotion est à la fois corporelle, automatique et sociale. Le modèle en est le réflexe de chatouillement qu'il est impossible de provoquer sur soi. Cet automatisme montre que la sensibilité qu'il suscite est faite pour connaître les variations survenant dans l'ambiance : elle est proprioceptive, liée aux ligaments, aux tendons, aux aponévroses, d'où résulte le sens des attitudes. Ce réflexe présent très tôt provoque une gamme d'effets qui répond chacun aux manifestations capitales des émotions, qui seront par la suite nettement différenciées, mais il démontre leur origine commune dans les variations du tonus.

Sensibilités

Les sensibilités se différencient à partir des automatismes, en lien avec l'ancrage biologique de l'être humain. Les premiers mouvements affectifs et émotionnels se font à partir des sensibilités internes ET du contact avec le monde extérieur qui s'occupe de l'enfant. Ces sensibilités internes sont au nombre de trois :
-intéroceptive, liée au fonctionnement de la vie végétative, des viscères, sorte de tonalité de fond, dont nous avons peu conscience ;
-proprioceptive (stimulée par l'activité des muscles et de leurs annexes) qui correspond au sens des attitudes et qui sera la base de la fonction tonico-posturale (peut-être impliquée dans les réactions idéomotrices) ;
- extéroceptive, stimulée par les effets d'agents extérieurs sur les organes des sens (vision, ouïe, tact, goût, odorat).
Ces sensibilités articulées aux réponses du milieu s'organisent en patterns permettant, d'une part la première "activité diffuse de représentation" à partir de l'extéroceptivité, et d'autre part les "attitudes tonico-posturales" à valeur expressive pour le milieu (à partir de l'interoceptivité et de la proprioceptivité).

Les deux fonctions et leur mode de relation au monde

A partir de ces patterns, dès l'âge de deux mois, se dessinent deux lignées de fonctions intégrées, mais antagonistes, celle qui aboutit sur l'activité de relation cognitive au monde et celle qui aboutit sur l'activité de relation affective au monde en lien avec le système émotionnel :
· la fonction tonico-posturale est à l'origine du sens des postures et des attitudes Attitudes qui sont interprétées par les adultes dans l'ambiance sociale ; elles deviennent expressives et s'organisent en système émotionnel de communication centrées sur le corps propre. Cette fonction en rapport avec des conduites émotionnelles assure le lien à autrui ; plus tard elle assurera l'accordage aux émotions des autres : sympathie, empathie, compassion et développement de la pensée analogique.
· la fonction clonique (ou cinétique) liée aux sensibilités extéroceptives est orientée vers l'établissement de relations objectives avec le monde. C'est une fonction en rapport avec le mouvement et avec les sens qui nous ouvrent vers la découverte du monde. Elle est donc à la base de la cognition et du développement de la pensée formelle

Rôle des antagonismes

Les antagonismes constituent l'aspect dynamique du modèle. Les niveaux d'activité de deux étapes distinctes se contrarient fréquemment chez l'homme entre :
- la périphérie sensorielle, proprioceptive, qui est en contact avec les sollicitations du milieu et avec les actes d'adaptation servant à la connaissance du monde immédiat ;
- son écorce cérébrale où se développent à la fois le monde des représentations avec ses situations idéales et ses motifs affectifs inactuels.

Antagonisme 1 : Automatismes vs pensée (premières représentations diffuses)
Les premiers antagonismes se construisent dans le cours du premier mois de vie. La pensée, donc la conscience de soi diffuse, émerge de ce conflit entre automatisme et représentation, mais elle n'est qu'amorcée?
Les émotions sont au centre de cette première conscience diffuse, celle du soi et celle du monde. Elles surgissent dans le conflit entre automatisme corporel en voie de socialisation et représentation diffuse (forme cognitive première de la pensée). Elles s'expriment par le biais de la fonction tonico posturale.
C'est à partir de cette origine commune entre émotion et cognition qu'on peut rendre compte de la coexistence au sein de la conscience de tout adulte de deux modes de connaissance du monde : l'un répondant à la logique formelle, telle que décrite par Piaget et telle qu'attendue par une psychologie cognitive évaluative (Lazarus, 1984 ; Spanos, 1986), et l'autre renvoyant à une pensée analogique et pratique, répondant à une intelligence des situations et émotionnelle. Ce mode de pensée, ne disparaîtra jamais, même s'il peut plus ou moins se trouver intégré dans celui, plus tardif, de la logique formelle. Cette coexistence est primordiale pour comprendre le lien entre travail hypnotique, système émotionnel, et appréhension cognitive.
Antagonisme 2 : Emotion vs. pensée (activité de relation objective avec le monde)
Au cours du développement, la sensibilité extéroceptive, de mise en contact avec le monde extérieur via la pensée doit conquérir son domaine sur la sensibilité proprioceptive en lien avec l'intériorité. Par le biais des images qui viennent du monde extérieur, la sensibilité extéroceptive s'oppose à la sensibilité intime et nous coupe d'elle et de l'ambiance émotionnelle.
Les deux types de sensibilité nous mettent donc en rapport avec le monde mais d'une manière très différente et pour une grande part antagoniste (du moins avant les intégrations inhérentes au développement en cours d'enfance). Cette coexistence confirme l'indépendance des deux modes d'appréhension du monde décrits ci-dessous et la possible dissociation provoquée du contrôle des deux systèmes.
Habituellement, les deux sensibilités s'intègrent grâce aux activités de connaissance et de raisonnement qui leur succèdent.
Antagonisme 3 : Emotion vs.automatisme
En cas de danger urgent, pour que l'action soit adaptée, il faut que l'automatisme prenne le pas sur l'émotion.
L'émotion dans son aspect tonique et énergétique peut se mettre aussi bien au service de l'automatisme que de la perception cognitive en s'intégrant et en s'organisant. Comme la douleur, dont bien des auteurs signalent l'absence de sens, l'action émotionnelle est, par conséquent, à l'opposé d'une action discriminative et bien adaptée.

Fonction première des émotions

Dès la naissance les réactions posturales produisent des comportements au service des relations entre les individus. Les interventions de l'entourage, régulent la sensibilité aux attitudes et sélectionnent parmi les attitudes posturales fournies par le comportement inné celles qui servent le mieux la contagion émotionnelle.
Dans le modèle proposé, c'est l'action sur autrui (ou, au départ, par le moyen d'autrui) qui permet le mieux d'expliquer la fonction première de l'émotion.
Dès la naissance, et progressivement, par cette intrication de la proprioceptivité et du milieu, l'émotion cesse d'être un ensemble de réactions organiques pour devenir un comportement visant le partage de l'ambiance.
Au départ, ancré dans la sensation corporelle, le système émotionnel favorise la participation d'autrui à la satisfaction des besoins. En effet, l'émotion :
- permet d'établir une communion immédiate entre l'individu et l'entourage ;
- favorise la liaison entre le geste expressif et la sensibilité ;
- facilite l'accommodation motrice et mentale ;
- met en place une plasticité de dédoublement précurseur de la conscience entre deux lignées cognitive et émotionnelle
- lorsqu'elles sont intégrées, les émotions, loin d'être des résidus perturbateurs, sont toujours complexes dans leur fonction de lien à l'ambiance et à autrui.

2. Cognition-Emotion et processus hypnotiques

En quoi notre modèle développemental liant fonctionnement mental cognitif et émotionnel propose-t-il un apport spécifique par rapport aux théories actuelles du fonctionnement hypnotique ?
Rappelons que la théorie de Hilgard concernant la néo-dissociation et celle de Spanos concernant la primauté des facteurs cognitivo-sociaux se réfèrent à la psychologie cognitive ; l'une, aux modèles modulaires de l'esprit et l'autre, aux modèles de l'évaluation cognitive à la base des décisions sociales.
Dans les deux cas, la cognition reste référée principalement à une logique formelle telle que définie par Piaget. On note alors un oubli majeur toujours présent dans la plupart des théories sur l'hypnose : le rôle des émotions.
Pourtant, dès 1967 Meares postulait que la réponse hypnotique était associée avec l'espace "entre deux" qui fait lien interpersonnel. Barber (1969) et Spanos (1986) ont montré que l'hypnotisabilité est fonction, pour une part du contexte, des situations interpersonnelles et des attentes sociales.
Sheehan et al. 1976 ont montré que les sujets hautement hypnotisables se trouvent dans un état de communication cognitive et/ou émotionnelle avec le thérapeute ou ses suggestions. Shor (1979) a postulé l'implication des attitudes émotionnelles des stades précoces du développement dans l'hypnose. Mais à ma connaissance, ces diverses hypothèses n'ont jamais été modélisées.

Actuellement, seule la théorie du contrôle dissociée de Bowers (1992), bien que toujours modulariste et cognitiviste se rapproche de cette question des émotions, via le postulat d'une similarité des réponses entre sujets hypnotisés et sujets ayant subi une lésion soit du lobe frontal, soit du striatum. Pour Miller et Bowers (1993) comme pour Woody et Bowers (1994) il n'y a pas de division de la conscience. Pour eux, les inductions baissent le niveau d'intégration des données qui est d'habitude imposé par la conscience et provoquent un état similaire aux patients présentant des désordres du lobe frontal.
Or, c'est également le comportement paradoxal au point de vue émotionnel de ces sujets lésés qui a attiré l'attention de Damasio (1995). Il souligne leur manque d'intégration entre logique formelle et logique émotionnelle qui produit une sorte d'homme idéalement rationnel et désespérément peu adapté au milieu humain à cause de son manque d'accordage et de son incapacité à prédire les émotions produites sur autrui.
D'autre part, des recherches récentes (Kihlstrom, 1998) mettent en évidence une distinction entre perceptions implicites et explicites. Cette différenciation entre explicite qui exige une reconnaissance et une évaluation cognitive et implicite qui implique le vécu subjectif davantage émotionnel et global se retrouve dans tous les domaines perceptifs (sensation douloureuse, vision, audition). Par exemple, dans l'effet de l'observateur caché dans l'expérience de la douleur, tout se passe comme si les patients percevaient parfaitement malgré leur affirmation contraire (Spanos et al. 1983). On peut postuler que la réponse aux suggestions est caractérisée par une dissociation entre expressions de la perception explicite (situation perçue cognitivement et logiquement et évaluée -niveau physiologique de la douleur) et perception implicite (situation vécue émotionnellement prenant sens la vie du sujet -niveau émotionnel de la douleur). Cette différenciation entre explicite et implicite met en évidence de manière expérimentale l'écart entre perçu et vécu, c'est-à-dire entre traitement cognitif et traitement émotionnel, ce que formalise le modèle wallonien exposé.

3. Enseignements cliniques

Enfin, les résultats cliniques de certaines expériences sont également compatibles avec l'hypothèse d'une implication du système d'accordage émotionnel dans l'hypnose. Ces résultats sont en faveur d'une prise en charge thérapeutique différentielle selon le mode de rapport au monde privilégié par les sujets : type "cognitivo-formel" ou type"accordage-émotionnel".
1) Par exemple, l'examen d'enfants souffrant d'un cancer, dont certains étaient entraînés à réduire anxiété et douleur avec des techniques cognitives de distraction et d'autres avec des inductions hypnotiques, a mis en évidence que les enfants hypnotisables connaissent une baisse de douleur et d'anxiété plus forte, mais que les enfants peu hypnotisables sont plus répondants aux techniques de distraction cognitive. De plus, parmi les parents d'enfants hypnotisables tous se disent très sensibles au fort rapprochement émotionnel permis par la technique (Smith J.T, et al., 1996). Ce qui met en évidence d'une part l'aspect préférentiel d'un mode de rapport au monde suivant que l'enfant est ou non hypnotisable et l'aspect émotionnel communicatif favorisé par l'hypnose.
2) Autre exemple, la comparaison des effets du placebo et de l'hypnose sur l'analgésie a montré que le degré de suggestibilité des sujets faiblement hypnotisables semble dépendant du contexte (Spanos et al, 1989). En effet, ces sujets présentent de bas niveaux de suggestibilité à l'analgésie seulement quand la situation est définie comme hypnotique.

C'est pourquoi, au point de vue thérapeutique, il me semble plus juste de considérer que la théorie des facteurs sociaux et celle de la dissociation cognitive ne s'excluraient pas ; elles concernent des niveaux et des temporalités différents d'un même fonctionnement mental.
Ainsi à partir de l'ancrage corporel se dessinerait chez l'être humain deux manières de considérer (percevoir et se situer) le monde : l'une logique et formelle concernant le contrôle du monde et l'autre émotionnelle concernant la relation au monde via le partage de l'ambiance. Les deux sont intégrées et interagissent sans cesse dans l'accordage au milieu. Mais lorsqu'il s'agit de favoriser la mise en contact et l'accordage avec l'ambiance, c'est la logique émotionnelle qui est mobilisée de manière privilégiée.
D'où, il ressort que l'induction hypnotique peut et devrait être modulée en fonction du type de personnalité du sujet, davantage émotionnel ou formel. Cela en conformité avec les travaux de Barret 1991 ; Woody et al 1994 ; Miller, Bowers, 1993, montrant que moins une personne est hypnotisable et plus les techniques cognitives représentationnelles et d'imagerie réduisent les douleurs.

4. Intérêt et limite de la modélisation

Tous les auteurs (Kihlstrom, 1998) sont d'accord pour dire que l'hypnose se produit dans un contexte d'interaction (avec un locuteur extérieur ou intérieur, cf. Santiago Delefosse 1997). Mais le lien entre internalité et extériorité se trouve réduit aux processus cognitifs pour l'internalité, excluant le rapport à la corporéité et aux émotions, et aux processus cognitivo sociaux pour l'externalité, ignorant le rôle des émotions dans l'accordage social aussi bien que les aspects développentaux. Notre modélisation psycho-développementale éclaire les théorisations actuelles cognitives et bio-neurologiques en expliquant le rôle médiateur des émotions par rapport à la cognition et à la socialité.
Le modèle proposé va dans le sens des travaux de Bowers au niveau des théories hypnotiques et du neuropsychiatre Damasio (1994) lorsqu'il montre la nécessaire intégration des systèmes cognitif et émotionnel dans l'adaptation au monde. Point que les théories hypnotiques ne sauraient ignorer.
La séparation du niveau cognitif ou émotionnel favorise une désintégration entre systèmes antagonistes qui ne peuvent plus s'intégrer. Tout modèle du fonctionnement mental ordinaire ou hypnotique réduisant l'homme à un de ces deux niveaux ne peut refléter qu'un déséquilibre du fonctionnement mental.
Le modèle proposé n'admet pas un état modifié de conscience spécifique à l'hypnose et refuse de réduire le fonctionnement mental hypnotique ou non au seul processus socio-cognitif.
Toutefois, le modèle ne rend pas compte de la capacité différentielle à produire des dissociations des systèmes si ce n'est à envisager un certain nombre de traits de personnalité C'est-à-dire qu'en dehors de l'hypnose tout sujet privilégierait davantage un système ou l'autre dans son rapport au monde. Hypothèse qui reste à tester.
De même, le rôle des antagonismes dans le fonctionnement hypnotique serait à développer. Antagonisme entre systèmes volontaires et automatismes, antagonismes entre cognition et émotion, et entre émotion et automatismes pourraient bien rendre compte des phénomènes hypnotiques tel que l'observateur caché, les phénomènes idéomoteurs, etc.

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*Maître de Conférences, Habilité à Diriger les Recherches
UPRESA CNRS 6053 "Psychanalyse et pratiques sociales de la santé"
delefos@easynet.fr