Douleur Chronique et Hypnose
A propos des succès…et des échecs

Dr I. Nègre . Unité Anti-Douleur
Hôpital Bicêtre. Le Kremlin Bicêtre

Introduction

La consultation adulte de l'unité anti-douleur s'est ouverte en 1997. A l'origine destinée aux patients après leur hospitalisation, cette consultation s'est rapidement ouverte aux malades qui n'avaient pas été hospitalisés dans l'établissement. Ma pratique de l'hypnose, depuis 2 ans, s'est intégrée naturellement dans la prise en charge des patients douloureux chroniques.

Contexte

Quatre cents consultations sont effectuées chaque année, au rythme de 9 à 14 consultants tous les mardi. Les patients sont d'anciens patients hospitalisés et suivis ensuite en consultation externe, ou des personnes extérieures n'ayant pas été hospitalisés. La proportion entre ces deux populations est variable, actuellement 30 % des consultants sont d'anciens hospitalisés. Les pathologies représentées sont extrêmement variées (douleurs cancéreuses, neurologiques, neuropathiques, post-traumatiques, orofaciales, psychogènes, migraines …). Cette consultation est donc devenue très généraliste malgré les tentatives de sélection lors des prises de rendez-vous. Face à ces demandes si diverses, il paraît nécessaire de pouvoir proposer des aides thérapeutiques multiples. L'hypnose s'est donc intégrée tout naturellement dans cet arsenal thérapeutique.
Si mes débuts ont été prudents, les résultats et le bon accueil des patients m'ont incitée à proposer de plus en plus fréquemment l'hypnose comme complément thérapeutique. Actuellement, 30 % environ (soit 3 à 4 séances par jour de consultation) des patients en bénéficient.
Quelques obstacles néanmoins limitent son utilisation :
- le nombre de patients : face à l'importance de la demande de consultation anti-douleur et à l'impossibilité d'augmenter (pour l'instant) les créneaux horaires, je limite les séances d'hypnose à 3 ou 4 par journée de consultation, complétant éventuellement par des séances dites courtes, comme nous le verrons plus loin.
- l'exiguïté des locaux et l'atmosphère extrêmement bruyante me font préférer pour les séances les horaires d'après-midi, plus propices à la relaxation. S'il est vrai que bon nombre de patients ne sont pas gênés par le bruit lors d'une séance d'hypnose, il est néanmoins difficile pour le thérapeute de se concentrer dans un climat si peu favorable.
Le pourcentage d'utilisation de l'hypnose n'est donc pas seulement fonction des indications, mais dépend également des conditions locales.
Je pratique l'hypnose soit à la demande du patient, soit de ma propre intention, toujours après une ou plusieurs consultations, après équilibration du traitement et/ou réalisation d'un bilan étiologique de la douleur. Les séances ne sont pas seulement analgésiques et associent souvent des éléments psychothérapeutiques.
Les premières séances se déroulent de façon classique : patient allongé, lumière douce, durée 45 minutes. J'utilise pour les 2 ou 3 premières séances, la méthode d'Induction Permissive, que j'ai légèrement modifiée. La lecture du document est surtout utile pour moi : elle me permet de ralentir mon rythme, de me poser, ce qui est parfois difficile dans un environnement très survolté.
La période de relaxation diverge du document de l'IFH : elle est basée sur la respiration et me permet de bien suivre la progression du patient vers un état de relaxation satisfaisant. Je demande ensuite au patient de visualiser un vieux jardin, calme et accueillant, et de se diriger vers une porte donnant sur un espace agréable (j'ai abandonné l'image de l'escalier pour ne pas heurter les personnes handicapées). Les métaphores sont bien évidemment fonction de chaque patient et peuvent être basées sur des souvenirs agréables ou des indices qui m'ont été fournis lors de l'entretien.
Quelques particularités cependant :
Ø Hypnose silencieuse : chez les patients multi-hospitalisés, on peut constater l'équivalent d'un syndrome post-traumatique : perte de confiance en soi, apathie, indifférence ou agressivité lors des soins, tous ces éléments se cristallisant autour d'une plainte douloureuse. Les soins, la chirurgie souvent vécus de manière inconsciente comme des intrusions, l'absence totale d'intimité durant l'hospitalisation concourent à un tableau proche du traumatisme du viol. Les séances peu parlées, en accompagnant le patient de loin en loin, lui permettent de reconstituer un " jardin secret ", connu de lui seul, redonnant confiance en soi, opérant comme une reconstruction du moi.
Ø Quelques métaphores que j'appelle généralistes me sont très utiles :
Ø L'effet zoom : après une promenade en forêt, le patient peut contempler du sommet d'un tertre un paysage varié et pratiquer des zooms sur tel ou tel détail lointain, s'en rapprocher, s'en éloigner…
Cette métaphore est très utile pour les patients débordés par les problèmes quotidiens ou relationnels, ou en cours de rééducation et leur permet de prendre de la distance dans des situations difficiles.
En fin de séance, je ne fais généralement pas de régulation, mais je contrôle, par le décalage horaire, que la séance a bien fonctionné. J'évalue la satisfaction des patients lors des consultations suivantes.
Les séances ultérieures sont en général plus courtes (et dans ce cas, proposées le matin) et réalisées en face à face, le plus souvent assis, en pleine lumière. La durée peut varier de 2 à 15 minutes, selon les cas. Ces séances ultra courtes sont extrêmement bien vécues par les patients, car elles leur montrent qu'il est possible d'obtenir rapidement un état hypnotique, dans des situations peu favorables. J'incite les patients à pratiquer ces séances courtes au domicile ou dans des situations variées : par expérience, j'ai pu constater que la pratique des séances longues à domicile est rapidement abandonnée par les patients.

Résultats

Résultats positifs :
En moyenne, 80 % des patients s'estiment améliorés. Cette amélioration peut porter sur le symptôme douloureux : le pourcentage d'amélioration moyen est de l'ordre de 40 % avec des extrêmes de 10 à 100 %. En consultation douleur, toute amélioration est précieuse : même mineur, le pourcentage d'amélioration est appréciable car il s'ajoute à l'amélioration due au reste de la prise en charge (médicaments, rééducation, psychothérapie).
L'hypnose est souvent un véritable choc expérienciel pour ces patients. Après des mois, voire des années de douleur, l'expérience d'une relaxation intense et d'une transe change leur vision des choses et modifie leur fonctionnement : meilleure gestion du stress, meilleure anticipation des examens douloureux, meilleure adaptation aux difficultés relationnelles. L'équilibre personnel est également amélioré avec atténuation des épisodes dépressifs, réapparition du désir d'entreprendre, élaboration de projets, réapparition du rêve.
Certaines améliorations sont spectaculaires et j'en présenterai quelques cas :
Ø Une femme de 35 ans présentait des céphalées intenses continues résistantes aux multiples traitements institués par des neurologues et des algologues spécialisés. Ces douleurs atroces et continues avaient justifié des hospitalisations dans des services spécialisés et étaient traitées à domicile par des perfusions. Toute symptomatologie a disparu pendant plus de 8 mois après une seule séance.
Ø La même patiente présentait un syndrome de parkinson superplus (PSP), d'évolution dramatique et particulièrement difficile à équilibrer. Chaque séance était marquée par une amélioration nette de la symptomatologie parkinsonienne (amélioration des mouvements involontaires, de la marche, de l'expression du visage, de l'élocution).
Ø Un patient hémophile de 30 ans, souffrant d'arthropathies hémophiliques majeures présentait depuis quelques semaines un flessum irréductible du genou, après un épisode d'hémarthrose. L'extension complète du membre a été possible après une séance.
Ø Une patiente de 35 ans présentait l'association douleurs articulaires, œil sec et abrasion douloureuse des pulpes des doigts, en cours d'exploration au moment de la consultation et vraisemblablement due à une maladie auto-immune (Lupus). Tous ces symptômes se sont améliorés et la pulpe des doigts a retrouvé un aspect normal en 1 semaine.
D'autres résultats sont surprenants : guérison d'une crise de goutte non signalée après une séance destinée à atténuer des acouphènes, réorganisation complète de la vie personnelle (changement de travail, déménagement) après une séance pour fatigue intense.
Si ces résultats inattendus et positifs sont, bien entendu, les bienvenus, ils restent imprévisibles, tout comme les échecs qui ne sont pas rares et qui eux me posent un problème de compréhension et m'ont amenée à réfléchir sur quelques critères d'indication de l'hypnose en centre anti-douleur . Je souhaiterais partager quelques réflexions à ce propos qui, je l'espère, pourront amener à une discussion.
Résultats négatifs
Rétrospectivement, et de façon intuitive, quelques éléments m'ont semblé aller à l'encontre de la dynamique hypnotique
1 - La grande chronicité : la douleur est installée et l'ensemble de l'environnement social, relationnel, familial, est organisé autour d'elle. La demande de soulagement est plus de l'ordre de la quête sans fin, le patient étant inscrit dans une plainte interminable, toute réorganisation de sa vie étant exclue. L'exemple m'a été fourni par un patient de 84 ans souffrant d'un membre fantôme (douleur après amputation) depuis plus de 30 ans. Les premières séances lui ont apporté un réel plaisir : bon chanteur dans sa jeunesse, il retrouvait (avec surprise) de vieux airs qu'il avait oubliés et revivait avec plaisir la bonne ambiance des concerts qu'il donnait. Il était partiellement soulagé après chaque séance, mais refusait d'en pratiquer à domicile et revenait aussi douloureux à la séance suivante. Il a interrompu les séances au bout de 2 mois car sa femme trouvait qu'il n'en retirait rien de bon.
2 - La maîtrise : " Docteur, faites taire ce corps ", c'est ce que m'a dit un patient souffrant de plaques de psoriasis au niveau des coudes et du dos. Après la 1ère séance, il en était couvert et m'a menacé de faire un procès, mais a refusé de poursuivre les séances.
3 - La demande d'hypnose d'emblée et exclusive
o Douleurs cancéreuses ou organiques : cette demande procède souvent de l'ordre de la pensée magique. Elle peut être associée à un refus du traitement anticancéreux et est, dans ce cas, particulièrement difficile à gérer. Elle est reliée à la peur de la mort, bien sûr, à la peur de la morphine (mort fine) et relève du déni global de la maladie. L'hypnose dans ces situations est peu efficace, et peut au contraire être dramatique, la séance de relaxation et la transe étant vécues comme 'répétition' de la mort.
o Douleurs non cancéreuses ou psychogènes: au cours de syndromes douloureux non étiquetés, le patient a souvent mis en échec de nombreux thérapeutes. Dans ce cas, il s'agissait d'un patient de 60 ans atteint de sclérose en plaques depuis 20 ans, très handicapé (marche impossible, un seul bras mobile, troubles visuels majeurs) souffrant de douleurs anales intenses, majorées lors de la défécation. Après avoir consulté en vain une infinité de spécialistes, le patient s'est adressé à moi 'en dernier recours' (il avait lu un article dans la presse). Il devait faire 150 km en ambulance pour se rendre à la consultation et me parlait abondamment de ses problèmes familiaux, de son incapacité à s'occuper de ses petits-enfants, de l'ennui qu'il éprouvait au cours de ses journées interminables, de l'indifférence de sa femme, voire de sa méchanceté Le patient a manifesté alors durant les séances une résistance, tendant à mettre en échec un thérapeute de plus. Ces situations, hélas assez fréquentes semblent relever de processus hystérique ou de perversions méconnus des somaticiens. (Le patient souhaitait en fait des manipulations anales).

4 - Les intervenants multiples : il est extrêmement fréquent qu'un douloureux chronique soit pris en charge par de nombreux intervenants : chirurgien, kinésithérapeute, psychiatre, psychologue, psychiatre, neurologue, ostéopathe, nutritionniste, acupuncteur, et bien sur médecin généraliste (sans oublier les prises en charge difficilement avouées par magnétiseurs, médecine douce…). Cette multiplicité est, dans mon expérience, un facteur de mauvais pronostic : il est difficile, voire impossible d'harmoniser toutes les prises en charge, les critiques de l'hypnose par un soignant réduisent les espoirs et la confiance du patient qui peut se trouver dans une situation de double contrainte néfaste à une amélioration de son évolution.

Mon attitude a évolué au cours de ma pratique concernant de telles situations, que j'essaie de repérer lors des premiers entretiens : je manifeste une certaine réticence quant à l'utilisation de l'hypnose et multiplie les entretiens préliminaires, en tentant de faire préciser la demande, le retentissement de la maladie sur l'environnement, la façon d'appréhender la douleur. Très souvent, ces entretiens aboutissent à une psychothérapie de soutien et à l'utilisation d'antalgiques. Une fois établi un lien relationnel de confiance, le patient peut être adressé à un confrère pour une psychothérapie plus classique ou une hypnoanalyse.
J'espère que ces quelques exemples et suggestions animeront le débat et nous aiderons à mieux soulager nos patients, en élaborant peut être un guide d'entretien ou de prévisibilité de l'échec.

Conclusion

L'absence de critères prédictifs des échecs de l'hypnose a l'avantage d'inciter le thérapeute à l'humilité et à la prudence, mais peut décevoir l'espoir du patient et compromettre d'autres types de prise en charge si cet échec n'est pas anticipé. Cependant, l'hypnose s'avère être un outil puissant, indispensable et facilement maniable dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique.